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    非公醫療不敵公立醫療,“凱撒模式”能否助推?

    2018-10-03 向雪 / 億歐網
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    基本醫療保險為公立醫療服務買單,非公醫療卻一直缺少支付方。如果商保為非公醫療買單,發展會更好嗎?

    在我國,基本醫療保險為公立醫療服務買單,加速了公立醫療的發展,支付釋放需求,然而卻一直缺少支付方,患者支付壓力大。如果商保為非公醫療買單,非公醫療的發展會更好嗎?支付+醫療服務的

    模式是否適合我國非公醫療發展?中國的凱撒就在“燈火闌珊處”?

    非公醫療“新模樣”:支付+醫療服務

    美國凱撒的支付+醫療服務整合醫療體系成為全球爭相學習的典范。從成立初期只有26名醫生、201名雇員成長為擁有2萬名簽約醫生、20萬名雇員,有約30%的美國人參保,凱撒醫療成為全美較大的健康維護組織之一。

    在美國,凱撒醫療擁有自己的保險公司、醫院和醫生集團。通過購買凱撒保險,客戶成為凱撒的會員,在凱撒的醫療體系中進行診療,凱撒將為其支付。其保險公司主要負責商業健康保險產品的銷售,承擔經費籌集職能;醫院主要為會員提供就醫場所;醫生集團為會員提供診療服務。

    在凱撒醫療模式中,醫生端、企業端、患者端三方之間的經濟具有一致性,形成了患者看病不貴,醫生收入高,公司利潤好的三贏局面。凱撒醫療按人頭付費,醫療板塊每年的收入是固定的,為了節約醫療費用,醫生往往會加強健康管理,使服務對象少得病,節約的資金可用于醫生和企業的收益分配,在一定程度上避免了過度醫療、過度用藥的現象。

    “窺視”中國式凱撒的發展

    近些年,中國的“凱撒模式”經常在提,但很少真正落地。目前來說,我國初具雛形的凱撒模式主要有兩種:保險公司模式和互聯網模式。

    保險公司模式主要是指,保險公司通過參股或控股的方式收購醫療機構,以重資產的形式自建醫療網絡,并希望與保險主營業務形成互動,打造支付+醫療服務閉環。例如,泰康保險和陽光保險等就是典型的保險公司模式。

    泰康健投副總裁、拜博口腔CEO朱正宏曾對億歐大健康指出,泰康戰略投資拜博以后想做中國的凱撒模式,既有保險又有醫療,自己的保險客戶到自己的醫療機構看病,泰康進行報銷,從而形成閉環。此外,陽光保險也通過投資建立陽光融合綜合醫院銜接保險業務和醫療服務。通過自有醫院,保險公司既能夠快捷便宜獲取醫療數據,也能方便控制醫院的醫療費用,還能為客戶提供性價比較高的醫療服務。

    互聯網模式與保險公司模式則不同,其企業往往不擁有自己的保險公司和醫院,以具有流量、技術的企業為主,微醫是典型的企業之一。在微醫的凱撒模式中,以微醫云提供全局技術支持,微醫通過線上的烏鎮互聯網醫院和線下合作的專科醫院和全科中心相結合,另外聯合眾安保險打造了互聯網醫院門診險,希望做到網上看病也能報銷。

    看似一切都很美好,中國的凱撒好像就在“燈火闌珊處”,但這兩種模式想要發展成中國真正的凱撒似乎還有很長的路要走。對于保險公司來說,老百姓對于商業保險的認可度以及控費體系的建立這兩塊“硬骨頭”就足夠“難啃”;對于互聯網模式的企業來說,有流量、有技術是其優勢,但對于保險問題的解決又是極大的短板,畢竟是保險行業的新進入者,更不用談大家對于互聯網醫療的種種詬病。

    中國凱撒切不可“東施效顰”

    凱撒模式的借鑒無可厚非,但切不能不顧實際情況的照搬照抄,成為“東施效顰”。

    首先,我國醫療體制與美國大相徑庭。美國以商業保險為主,可通過患者就醫流程,控制患者流動,從而實現醫療資源的分配,商保在美國醫療體制中進行控制和管理。而我國以醫保為主,患者集中到三甲醫院就診,商業保險無患者流量優勢,因此不管在議價還是理賠核保的信息獲取上,商業保險在我國都比較被動。

    其次,我國沒有控費體系。美國凱撒醫療核心邏輯在于控費,通過全科醫生的首診制度削減醫療支出,同時凱撒提供健康管理,源頭上減少患者的患病風險。但是在我國,全科醫生缺乏,也沒有專業的控費體系和人才,醫保辦也不具備控費能力。

    最后,醫療資源集中度不同。在美國的凱撒模式下,凱撒只支付其會員在凱撒醫療機構就醫的費用,美國醫療高度市場化,醫生執業自由。但在中國,優質的醫療資源還是大多集中在公立三甲,商保幾乎沒有進入門檻。即便現在提倡多點執業、自由執業,醫生的流動依然還是受到自身、醫院方等的制約。

    我國支付+醫療模式問題不少,但只要去其糟粕取其精華,企業更多的思考如何更好的落地以及本地化,中國的凱撒也不是全無可能,并且也是大家喜聞樂見的。畢竟,當醫療健康險發展越來越好,非公醫療在價格上與公立醫療形成充分競爭的時候,我國非公醫療或迎來爆發,我國整個醫療體系也會發展得更為良性。

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